Giải phẫu tim bình thường và phôi thai học
Normal cardiac anatomy and embryology
Nền tảng cho toàn bộ phần còn lại: tương quan không gian thật của các buồng tim, đặc điểm hình thái hằng định dùng để định danh buồng tim, và những bước phôi thai học mà khi sai lệch sẽ tạo ra các nhóm dị tật quen thuộc.
- Đối tượng:
- Bác sĩ nội trú, Bác sĩ nhi khoa, Bác sĩ siêu âm tim, Bác sĩ tim mạch nhi, Học viên chuyên khoa, Phẫu thuật viên tim
- Rà soát lần cuối:
- 27/07/2026
- Bằng chứng chốt đến:
- 27/07/2026
- Cần thẩm định bởi:
- Chuyên gia giải phẫu hình thái tim bẩm sinh
Mục tiêu học tập
- Mô tả tương quan không gian thật của bốn buồng tim trong lồng ngực.
- Liệt kê các đặc điểm hình thái hằng định dùng để định danh từng buồng tim.
- Mô tả cấu trúc vách liên nhĩ, vách liên thất và hai đường ra.
- Nêu các bước chính của phát triển tim và liên hệ với nhóm dị tật tương ứng.
- Mô tả đường đi của hệ thống dẫn truyền và ý nghĩa phẫu thuật.
Tương quan không gian thật
Sơ đồ hai chiều quen thuộc — nhĩ phải bên phải, thất trái bên trái — gây hiểu lầm về tương quan thật. Trong lồng ngực, tim xoay và nghiêng: thất phải là buồng nằm sát thành ngực trước nhất, nằm ngay sau xương ức. Nhĩ trái là buồng nằm sau nhất, tựa vào thực quản — đó là lý do siêu âm tim qua thực quản khảo sát nhĩ trái rất tốt.
- Vách liên thất không phải một mặt phẳng thẳng đứng mà là một cấu trúc cong, lồi về phía thất phải.
- Đường ra thất phải bắt chéo phía trước đường ra thất trái — đó là lý do hai đại động mạch bình thường "bắt chéo" nhau trên siêu âm. Mất dấu bắt chéo này là manh mối của chuyển vị đại động mạch.
- Van động mạch phổi nằm cao hơn, ra trước và sang trái so với van động mạch chủ.
- Van ba lá bám vào vách thấp hơn van hai lá (về phía mỏm) — dấu hiệu này dùng để định danh thất trên mặt cắt bốn buồng.
Đặc điểm hình thái định danh buồng tim
| Buồng | Đặc điểm định danh đáng tin cậy nhất | Đặc điểm KHÔNG đáng tin |
|---|---|---|
| Nhĩ phải hình thái | Tiểu nhĩ hình tam giác, đáy rộng, có gờ tận cùng (crista terminalis) và cơ lược lan rộng | Việc nhận tĩnh mạch chủ — có thể bất thường |
| Nhĩ trái hình thái | Tiểu nhĩ hình ngón tay, đáy hẹp, cơ lược khu trú trong tiểu nhĩ | Việc nhận tĩnh mạch phổi — có thể bất thường |
| Thất phải hình thái | Dải điều hoà, bè cơ thô, phễu cơ ngăn cách van nhĩ thất với van bán nguyệt, dây chằng bám vào vách | Vị trí bên phải; độ dày thành (thay đổi theo huyết động) |
| Thất trái hình thái | Vách nhẵn, hai cơ nhú rõ, liên tục sợi giữa van nhĩ thất và van bán nguyệt | Vị trí bên trái; kích thước buồng |
Vách liên nhĩ
Vách liên nhĩ thật sự chỉ gồm vách nguyên phát (là sàn của hố bầu dục) và một phần rìa. Phần lớn cấu trúc mà hình ảnh học gọi là "vách" ở phía trên là nếp gấp giữa hai nhĩ (interatrial fold) — mô mỡ ngoài tim gấp vào. Ý nghĩa thực hành: chọc vách liên nhĩ an toàn chỉ ở vùng hố bầu dục; chọc ra ngoài vùng này là chọc ra khoang ngoài tim.
Vách liên thất
- Phần màng: nhỏ, nằm ngay dưới van động mạch chủ, tiếp giáp van ba lá và van động mạch chủ.
- Phần buồng nhận (inlet): nằm giữa hai van nhĩ thất; khiếm khuyết ở đây thuộc phổ kênh nhĩ thất.
- Phần bè cơ (trabecular/muscular): phần lớn nhất, có thể có nhiều lỗ thông.
- Phần phễu / đường ra (outlet, còn gọi là vách nón): ngăn cách hai đường ra; lệch của vách này là cơ chế của tứ chứng Fallot và của thất phải hai đường ra.
Hệ thống dẫn truyền
- Nút xoang nằm ở chỗ nối tĩnh mạch chủ trên với nhĩ phải, gần gờ tận cùng — vùng này bị đụng chạm trong phẫu thuật sinus venosus và trong các phẫu thuật chuyển tầng nhĩ.
- Nút nhĩ thất nằm trong tam giác Koch, giới hạn bởi gân Todaro, vòng van ba lá và lỗ xoang vành.
- Bó His xuyên qua thể sợi trung tâm rồi đi dọc bờ sau dưới của lỗ thông liên thất quanh màng.
- Trong kênh nhĩ thất, nút nhĩ thất bị đẩy ra sau và xuống dưới so với bình thường — đường đi của mô dẫn truyền khác hẳn, và đây là lý do kỹ thuật khâu trong sửa kênh nhĩ thất khác với sửa thông liên thất thông thường.
Phôi thai học — các bước và dị tật tương ứng
| Bước phát triển | Nội dung | Nhóm dị tật liên quan |
|---|---|---|
| Tạo ống tim và looping | Ống tim thẳng gấp thành hình chữ D (bình thường) hoặc chữ L | Bất hoà hợp nhĩ–thất; chuyển vị có sửa chữa bẩm sinh; tim một thất |
| Septation tầng nhĩ | Vách nguyên phát và vách thứ phát hình thành, để lại lỗ bầu dục | Thông liên nhĩ các loại; bất thường vách nguyên phát |
| Phát triển gối nội mạc | Ngăn cách kênh nhĩ thất chung thành hai lỗ van riêng biệt | Kênh nhĩ thất một phần và toàn phần; khe van hai lá |
| Septation tầng thất | Vách cơ phát triển lên, hoà nhập với gối nội mạc và vách nón | Thông liên thất các loại |
| Phát triển vùng nón – thân (conotruncal) | Vách nón xoắn và chia thân động mạch thành động mạch chủ và động mạch phổi | Tứ chứng Fallot; chuyển vị đại động mạch; thất phải hai đường ra; thân chung động mạch; gián đoạn cung động mạch chủ |
| Tái cấu trúc cung động mạch chủ | Sáu cung mang tiêu biến chọn lọc để tạo cung động mạch chủ và các nhánh | Cung động mạch chủ bên phải; cung đôi; động mạch dưới đòn lạc chỗ; vòng mạch |
| Kết nối tĩnh mạch phổi | Tĩnh mạch phổi chung sáp nhập vào nhĩ trái | Hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường toàn phần và bán phần; tim ba buồng nhĩ; hẹp tĩnh mạch phổi |
Bảng trình bày mối liên hệ khái niệm giữa phát triển phôi và nhóm dị tật, dựa trên các tài liệu giải phẫu hình thái kinh điển. Chi tiết cơ chế phân tử và thời điểm chính xác cần tra trong sách chuyên khảo — lưu ý các mục sách trong danh sách tài liệu tham khảo chưa được xác minh ấn bản.
Điểm chính cần nhớ
- Tên gọi "phải" và "trái" phản ánh hình thái, không phản ánh vị trí: thất phải hình thái có thể nằm bên trái.
- Trong lồng ngực, thất phải nằm chủ yếu ở phía trước, thất trái ở phía sau bên trái; nhĩ trái là buồng nằm sau nhất.
- Vách liên nhĩ thật sự nhỏ hơn nhiều so với hình dung thông thường — phần lớn "vách" trên hình ảnh là mô gấp nếp giữa hai nhĩ.
- Vách liên thất có bốn phần; vị trí lỗ thông trên vách quyết định biểu hiện, khả năng tự đóng và cách tiếp cận phẫu thuật.
- Bó His đi rất gần bờ sau dưới của lỗ thông liên thất quanh màng — nền tảng của nguy cơ block nhĩ thất khi phẫu thuật.
Bài liên quan
Tài liệu tham khảo
- 1.
Anderson's Pediatric Cardiology. Elsevier.
- 2.
Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. Wolters Kluwer.
- 3.
Lopez L, Saurers DL, Barker PCA, et al.. Guidelines for Performing a Comprehensive Pediatric Transthoracic Echocardiogram: Recommendations From the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 2024;37(2):119-170. doi:10.1016/j.echo.2023.11.015. PMID: 38309834.
Trích dẫn theo kiểu Vancouver rút gọn. Nhãn «Đã xác minh» nghĩa là định danh tài liệu (tên, tạp chí, năm, tập/số/trang, DOI hoặc PMID) đã được đối chiếu trực tiếp với nguồn chính thức — không đồng nghĩa với việc nội dung diễn giải đã được bác sĩ chuyên khoa thẩm định.