Tiếp cận trẻ sơ sinh tím
Approach to the cyanotic neonate
Khung tiếp cận thực dụng cho trẻ sơ sinh tím: phân biệt nguyên nhân tim và ngoài tim, đọc đúng SpO₂ trước và sau ống động mạch, hiểu giới hạn của hyperoxia test, và nhận diện tổn thương phụ thuộc ống động mạch trước khi trẻ suy sụp.
- Đối tượng:
- Bác sĩ nhi khoa, Bác sĩ nội trú, Bác sĩ hồi sức, Bác sĩ tim mạch nhi, Học viên chuyên khoa
- Rà soát lần cuối:
- 27/07/2026
- Bằng chứng chốt đến:
- 27/07/2026
- Cần thẩm định bởi:
- Bác sĩ tim mạch nhi, Bác sĩ sơ sinh
Mục tiêu học tập
- Giải thích vì sao ngưỡng nhận biết tím trên lâm sàng phụ thuộc nồng độ hemoglobin chứ không chỉ SaO₂.
- Phân biệt các nhóm nguyên nhân gây tím ở trẻ sơ sinh: tim, phổi, thần kinh trung ương, huyết học và tuần hoàn chuyển tiếp dai dẳng.
- Diễn giải đúng SpO₂ đo trước và sau ống động mạch, kể cả trường hợp tím đảo ngược.
- Nêu được cơ sở sinh lý và các giới hạn quan trọng của hyperoxia test.
- Nhận diện nhóm tổn thương phụ thuộc ống động mạch và mô tả nguyên tắc ổn định trước khi chuyển tuyến.
Nên học trước: Tuần hoàn thai nhi và chuyển tiếp sau sinh
Vì sao "tím" là một dấu hiệu khó
Tím trung ương xuất hiện khi lượng hemoglobin khử oxy trong mao mạch đạt khoảng 3–5 g/dL. Đây là một lượng tuyệt đối, không phải tỉ lệ phần trăm. Hệ quả trực tiếp trên lâm sàng: một trẻ đa hồng cầu có thể trông tím rõ khi bão hoà vẫn còn khá cao, trong khi một trẻ thiếu máu có thể đã giảm oxy nặng mà da niêm vẫn hồng. Vì vậy quan sát bằng mắt không bao giờ thay thế được đo bão hoà oxy.
Bước 1 — Xác nhận bằng số, không bằng mắt
Đo SpO₂ ở tay phải (trước ống động mạch, do động mạch dưới đòn phải xuất phát trước chỗ đổ vào của ống) và ở một bàn chân (sau ống). Ghi lại cả hai giá trị cùng thời điểm, kèm FiO₂ đang dùng và tình trạng hô hấp của trẻ. Một giá trị SpO₂ đơn độc, không ghi vị trí đo, gần như vô dụng khi hội chẩn.
| Kết quả đo (≥24 giờ tuổi) | Diễn giải | Hành động |
|---|---|---|
| SpO₂ ≥95% ở tay phải hoặc chân, và chênh lệch giữa hai vị trí ≤3% | Đạt | Không cần đo lại theo quy trình sàng lọc. Vẫn phải theo dõi lâm sàng. |
| SpO₂ <90% ở bất kỳ vị trí nào | Không đạt | Đánh giá ngay, siêu âm tim, hội chẩn tim mạch nhi. |
| SpO₂ 90–94% ở cả hai vị trí, hoặc chênh lệch >3% | Vùng trung gian | Đo lại sau khoảng 1 giờ theo quy trình; nếu lặp lại kết quả trung gian thì xử trí như không đạt. |
Ngưỡng cụ thể và số lần đo lại phải lấy từ quy trình mà cơ sở đang áp dụng và từ bản cập nhật hiện hành [1]; bảng này trình bày nguyên tắc của thuật toán gốc [2].
Sàng lọc bằng đo bão hoà oxy mạch nảy ở tay phải và một bàn chân giúp phát hiện thêm một số trường hợp tim bẩm sinh nặng chưa có triệu chứng. Kết quả "đạt" không loại trừ bệnh tim bẩm sinh.
Lưu ý: Sàng lọc bỏ sót các tổn thương không gây giảm bão hoà, đặc biệt là hẹp eo động mạch chủ và các tổn thương tắc nghẽn tim trái khác khi ống động mạch còn mở.
Bước 2 — Phân nhóm nguyên nhân
| Nhóm | Cơ chế | Gợi ý trên lâm sàng |
|---|---|---|
| Bệnh tim bẩm sinh | Shunt phải–trái cố định hoặc trộn máu; hoặc tuần hoàn song song | Tím không tương xứng với mức độ suy hô hấp; thường thở nhanh không gắng sức nhiều; tiếng thổi có thể không có |
| Bệnh phổi | Bất tương xứng thông khí – tưới máu, shunt trong phổi | Suy hô hấp rõ (rút lõm, rên, cánh mũi phập phồng); X-quang bất thường; đáp ứng tốt với oxy |
| Tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh (persistent pulmonary hypertension of the newborn – PPHN) | PVR cao duy trì → shunt phải–trái qua lỗ bầu dục và ống động mạch | Chênh lệch SpO₂ trước – sau ống rõ, dao động nhiều theo thời gian; thường có yếu tố thúc đẩy (ngạt, hít phân su, nhiễm khuẩn) |
| Nguyên nhân thần kinh trung ương / thần kinh cơ | Giảm thông khí | Thở nông, cơn ngưng thở, giảm trương lực; đáp ứng với hỗ trợ thông khí |
| Huyết học | Methemoglobin huyết — hemoglobin không gắn được oxy | Tím không cải thiện với oxy; SpO₂ "kẹt" ở một giá trị bất thường trong khi PaO₂ đo được lại bình thường; máu màu nâu sẫm |
Bước 3 — Đọc đúng chênh lệch SpO₂ trước và sau ống
Máu đến tay phải xuất phát từ động mạch dưới đòn phải — nhánh của thân cánh tay đầu, tách khỏi cung động mạch chủ trước chỗ ống động mạch đổ vào. Máu đến chân đi qua động mạch chủ xuống, tức là sau chỗ ống động mạch đổ vào. Chênh lệch giữa hai vị trí do đó phản ánh máu nào đang đi qua ống và theo chiều nào.
| Kiểu | Đặc điểm | Gợi ý |
|---|---|---|
| Tím sau ống (SpO₂ chân < tay phải) | Máu tĩnh mạch từ động mạch phổi qua ống động mạch xuống động mạch chủ xuống | PPHN; hẹp eo động mạch chủ hoặc gián đoạn cung động mạch chủ với dòng hệ thống phụ thuộc ống |
| Tím đảo ngược (SpO₂ tay phải < chân) | Máu giàu oxy từ động mạch phổi đi qua ống xuống nửa dưới cơ thể, trong khi động mạch chủ lên nhận máu nghèo oxy | Rất gợi ý d-TGA (chuyển vị hoàn toàn hai đại động mạch) kèm hẹp eo động mạch chủ hoặc kèm tăng áp phổi |
| Tím đồng đều hai vị trí | Trộn máu ở tầng trong tim hoặc lưu lượng máu phổi giảm | d-TGA đơn thuần, tứ chứng Fallot nặng, teo van động mạch phổi, thân chung động mạch, tim một thất |
Bước 4 — Hyperoxia test: dùng đúng và biết giới hạn
Nguyên lý: nếu tím là do bất tương xứng thông khí – tưới máu ở phổi, cho thở FiO₂ cao sẽ làm PaO₂ tăng mạnh. Nếu tím là do shunt phải–trái cố định trong tim, phần máu không đi qua phổi vẫn không được oxy hoá dù FiO₂ bằng bao nhiêu, nên PaO₂ tăng rất ít. Test được thực hiện bằng cách cho thở oxy nồng độ cao trong khoảng 10 phút rồi lấy khí máu động mạch ở vị trí trước ống (tay phải).
- PaO₂ tăng cao rõ rệt (thường trên khoảng 150–250 mmHg) → hướng nhiều tới nguyên nhân phổi.
- PaO₂ tăng rất ít, vẫn ở mức thấp (thường dưới khoảng 100 mmHg) → hướng tới shunt phải–trái cố định, tức bệnh tim bẩm sinh tím.
- Vùng trung gian không kết luận được — và trong thực tế đây là tình huống rất hay gặp.
Bước 5 — Thuật toán tiếp cận
Bước 6 — Tổn thương phụ thuộc ống động mạch
| Kiểu phụ thuộc | Ống động mạch cung cấp | Ví dụ tổn thương | Biểu hiện khi ống đóng |
|---|---|---|---|
| Phụ thuộc ống — tuần hoàn phổi | Dòng máu từ động mạch chủ sang động mạch phổi | Teo van động mạch phổi, tứ chứng Fallot rất nặng, teo van ba lá với hẹp phổi | Tím tăng nhanh, toan chuyển hoá, SpO₂ tụt sâu |
| Phụ thuộc ống — tuần hoàn hệ thống | Dòng máu từ động mạch phổi sang động mạch chủ xuống | Hội chứng thiểu sản tim trái, hẹp eo động mạch chủ nặng, gián đoạn cung động mạch chủ, hẹp van động mạch chủ nặng | Sốc, mạch bẹn yếu hoặc mất, toan chuyển hoá, thiểu niệu, gan to |
| Phụ thuộc ống để trộn máu | Bổ sung chỗ trộn giữa hai vòng tuần hoàn song song | d-TGA có vách liên thất nguyên vẹn | Tím nặng dần, thường cần phá vách liên nhĩ bằng bóng dù đã dùng prostaglandin |
Bước 7 — Ổn định trước khi chuyển tuyến
Checklist ổn định và chuyển tuyến trẻ sơ sinh nghi tim bẩm sinh nặng
Những gì siêu âm tim phải trả lời
- Situs nhĩ, kết nối nhĩ–thất và kết nối thất–đại động mạch (phân tích tuần tự từng đoạn).
- Có tắc nghẽn đường ra thất phải hay thất trái không, mức độ nào.
- Kích thước và chiều dòng chảy của ống động mạch.
- Kích thước và chiều dòng chảy qua vách liên nhĩ — quyết định có cần phá vách hay không.
- Hồi lưu tĩnh mạch phổi: có bất thường không, có tắc nghẽn không.
- Cung động mạch chủ: có hẹp eo, thiểu sản hay gián đoạn không.
- Chức năng hai thất và mức độ hở van nhĩ thất.
Điểm chính cần nhớ
- Tím là dấu hiệu của lượng tuyệt đối hemoglobin khử oxy, không phải của tỉ lệ phần trăm bão hoà — trẻ thiếu máu có thể giảm oxy nặng mà chưa tím rõ.
- SpO₂ bình thường không loại trừ bệnh tim bẩm sinh nặng; hẹp eo động mạch chủ là ví dụ kinh điển bị bỏ sót.
- Chênh lệch SpO₂ trước và sau ống động mạch chỉ có ý nghĩa khi biết máu nào đi tới vị trí đo — ở d-TGA kèm hẹp eo, chênh lệch có thể đảo ngược.
- Hyperoxia test là công cụ định hướng, không phải xét nghiệm chẩn đoán; siêu âm tim mới trả lời câu hỏi giải phẫu.
- Ở tổn thương phụ thuộc ống, oxy liều cao có thể có hại: làm co ống động mạch và giảm sức cản mạch phổi, kéo máu khỏi tuần hoàn hệ thống.
Bài liên quan
Tài liệu tham khảo
- 1.
Martin GR, Ewer AK, Gaviglio A, et al.. Updated Strategies for Pulse Oximetry Screening for Critical Congenital Heart Disease. Pediatrics. 2020;146(1):e20191650.
- 2.
Kemper AR, Mahle WT, Martin GR, Cooley WC, Kumar P, et al.. Strategies for Implementing Screening for Critical Congenital Heart Disease. Pediatrics. 2011;128(5):e1259-e1267. doi:10.1542/peds.2011-1317. PMID: 21987707.
- 3.
Donofrio MT, Moon-Grady AJ, Hornberger LK, Copel JA, Sklansky MS, et al.. Diagnosis and Treatment of Fetal Cardiac Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2014;129(21):2183-2242. doi:10.1161/01.cir.0000437597.44550.5d.
- 4.
Abman SH, Hansmann G, Archer SL, et al.. Pediatric Pulmonary Hypertension: Guidelines From the American Heart Association and American Thoracic Society. Circulation. 2015;132(21):2037-2099. doi:10.1161/CIR.0000000000000329. PMID: 26534956.
- 5.
Feltes TF, Bacha E, Beekman RH 3rd, et al.. Indications for Cardiac Catheterization and Intervention in Pediatric Cardiac Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011;123(22):2607-2652. doi:10.1161/CIR.0b013e31821b1f10. PMID: 21536996.
Trích dẫn theo kiểu Vancouver rút gọn. Nhãn «Đã xác minh» nghĩa là định danh tài liệu (tên, tạp chí, năm, tập/số/trang, DOI hoặc PMID) đã được đối chiếu trực tiếp với nguồn chính thức — không đồng nghĩa với việc nội dung diễn giải đã được bác sĩ chuyên khoa thẩm định.